Allegato A
Spett.Le
	Cooperativa Sociale ATENA Onlus, La Gioiosa Società Cooperativa Sociale e APS LA Livella
Presso la sede Ente Capofila (ATENA) Via dei Cimbri 8 -Napoli
mail: batti5@coopatena.org

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA LISTA  

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________________________
Nato/a a_________________________________________Provincia di_________il_____________________________
residente in _________________________________________________ CAP __________ Provincia _______________
Via____________________________________________n._____Telefono________________Fax _________________ 
pec_____________________________________________
Cod. Fisc.________________________________________
P.IVA ___________________________________________

consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del DPR 20.12.2000 n.445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali,
DICHIARA
1.	Di essere in possesso di documentata esperienza (specificare nel curriculum vitae) nelle aree tematiche di cui all’art. 2 dell’avviso per cui si richiede l’iscrizione nella Lista;
2.	Di essere iscritto all’Albo Professionale ___________al n. ________ dal ___________ (da compilare in caso di iscritti all’Albo);
3.	Di possedere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea ___________ (specificare);
4.	buona conoscenza della lingua italiana (per i candidati stranieri);
5.	idoneità fisica per svolgere l’impiego;
6.	disponibilità agli spostamenti, onde raggiungere i luoghi previsti per lo svolgimento dell’incarico;
7.	non avere subito condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del Codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:
8.	non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del Codice degli Appalti;
9.	non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;
10.	non aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti;
11.	non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
12.	essere in possesso o essere in grado di produrre certificato del casellario giudiziario per idoneità a svolgere prestazioni professionali a favore di minori;
13.	se vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria.

Il/la sottoscritto/a, tenuto conto delle proprie esperienze e della propria professionalità, dichiarata nel curriculum allegato
CHIEDE
di essere inserito/a nella/e lista/e istituite da Cooperativa Sociale ATENA Onlus, La Gioiosa Società Cooperativa Sociale e APS LA Livella relative alle seguenti aree tematiche (barrare le caselle delle Aree Tematiche per cui si richiede l’iscrizione)

A.	Area Tematica – Informatica e CODING 		
B.	Area Tematica – Formazione STEM		
C.	Area Tematica – Psicologia e Comunicazione		
D.	Area Tematica – Scienze dell’educazione\formazione		
E.	Area Tematica – Studi umanistici e letterari		
F.	Area Tematica – Sport e benessere fisico		
G.	Area Tematica – Organizzazione eventi e conferenze		

Si allegano i seguenti documenti:
•	dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R. n.445/2000, secondo il fac-simile “Allegato A” alla presente Call, attestante i requisiti di ammissibilità e i titoli di cui si richiede la valutazione;
•	curriculum vitae in formato europeo debitamente datato e sottoscritto corredato di specifica dichiarazione resa ai sensi dall’art. 76 del DPR 445/2000 attestante la veridicità ed autenticità dei dati e delle notizie riportate e di autorizzazione al trattamento dei dati personali;
•	fotocopia fronte/retro di un documento d’identità;
•	Allegato B per il trattamento dei dati personali.

Il/La sottoscritto/a acconsente alla raccolta ed al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" e successive modifiche ed integrazioni.

Data _____________________________                                           Firma_____________________________